Planos de saúde e seguros não podem negar autorização e pagamento de próteses e materiais necessários para ao tratamento do paciente, tanto nos contratos antigos como nos novos.
Apesar da constante negativa de pagamento por próteses e órteses, sempre que a colocação desse tipo de material exigir procedimento cirúrgico, os planos de saúde são obrigados a arcar com os custos
Órteses e próteses que estiverem listadas no Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, e cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos de saúde, de acordo a Lei nº 9.656/1998, sendo que os contratos formulados a partir desta lei são designados pelas operadoras como regulamentados (contratos novos) e os anteriores como não regulamentados (contratos antigos).
A lógica é de que quando o plano de saúde oferece cobertura para determinadas doenças, ele também tem o dever de pagar por todo o tratamento escolhido pelo médico para atingir a cura, não sendo legalmente permitido negar cobertura para materiais cirúrgicos, incluindo as próteses ortopédicas, por exemplo.
Cabe ao médico a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME, não podendo o plano de saúde determinar que tipo de material deverá ser utilizado, se nacional ou importado. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde.
É preciso lembrar, também, que os planos de saúde estão submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor – Lei Federal nº 8.078/90, motivo pelo qual a interpretação das cláusulas contratuais sempre deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor.
Portanto, o plano de saúde deve fornecer o tratamento completo para o usuário que necessite de colocação de prótese ou órtese (seja em contratos novos ou antigos/regulamentados ou não), a fim de que o beneficiário do plano de saúde possa retomar a sua qualidade de vida e o desempenho de atividades cotidianas.